modulo richiesta cartella clinica

Come richiedere copia di cartella clinica o di documentazione sanitaria hQ�. Per essere subito informato sulle nostre attività. 1 0 obj Se vuoi saperne di più consulta la, Lunedì/Venerdì dalle ore 8.30 alle ore 15.00. allo sportello personalmente o tramite delegato. endobj >> Dipartimento Prevenzione. /StructParents 0 <> x��=ks�6��]������E� H�T+������:�܇x��hhe���h�����O�~ $@+IʚN7�h4���l�|l�ً'g�C{�K��~:y����ɻ���N޴כm{�춧���ˋ�_ϟ�2���Wu^�L��d��rSeW�ϟ�\޶ם�^����y��w�?�O Un'altra persona con delega sottoscritta nell'apposita sezione del modulo e documento di riconoscimento. >> + € 8,00 spese di spedizione) € 14,00 di minore Delega ritiro documentazione sanitaria-sociosanitaria Dichiarazione sostitutiva atto di notorietà OSPEDALE DI DESIO . <> L’Ufficio Archivio Cartelle Cliniche fornirà, dietro richiesta, informazioni sulle modalità di rilascio di copia di eventuale altra documentazione sanitaria. Scorrendo questa pagina, cliccando su un link o proseguendo la navigazione in altra maniera, acconsenti all'uso dei cookie. '�A�����3X"W�(��'���0!J��dZ��d������;���k$hH���%�Y!��*a��l�=��ʶ���ܚ�I�%u�����v8�Pg��i��&��Ρ#��������&oL@�. Questo sito o gli strumenti terzi da questo utilizzati si avvalgono di cookie necessari al funzionamento ed utili alle finalità illustrate nella relativa policy. Uno degli eredi di persona deceduta con atto notorio con i nominativi degli eredi o atto sostitutivo di notorietà che attesti lo stato di erede, e documento di identità del richiedente. Medicina dello Sport; Igiene Pubblica e Nutrizione (IPN) Sanità pubblica veterinaria Sicurezza … endobj + € 8,00 spese di spedizione) (tredici/00) Certificato Ambulatoriale (€ 6,00 costo certif. I tempi I tempi di consegna sono di 30 giorni dalle richiesta. Richiesta Cartella Clinica Richiesta Cartella Clinica. I numeri di telefono: 0828/362260 0828/362496 fax 0828/362374. Presentare il modulo di richiesta cartella clinica, corredato di idonea documentazione legale attestante la titolarità dell’avente diritto nonché di fotocopia controfirmata del documento di identità (fronte retro) dell’avente diritto. Come si può richiedere altra Documentazione Sanitaria? I costi I costi per il ritiro della cartella clinica ammontano a € 11,33  pagabili cash allo sportello ticket adiacente. /Tabs /S /XObject <> <> '��&��z��� ܭ� Chi può richiedere la cartella clinica. endobj stream Descrizione della procedura per richiedere la cartella clinica. Cerca un Reparto, un Medico o in tutto il sito: La cartella clinica è un documento personale che contiene l’insieme di informazioni sanitarie ed anagrafiche relative al ricovero (referti diagnostici, analisi cliniche, terapie, ecc.). La persona interessata compilando il modulo e con documento di identità. 4 0 obj Dove La richiesta ed il ritiro delle cartelle cliniche si effettua nell'atrio del Presidio Ospedaliero dal lunedì al venerdì dalle ore 09.00 alle ore 12.00. <> /Group <> ��݁�5*֝9�����=6"/�X�mQ}Ms����Ҭ��K����QSf�$=m`o�K_M���b��I�EHM� Come richiedere copia di cartella clinica o di documentazione sanitaria Modulo richiesta Delega ritiro documentazione sanitaria-sociosan. �!$���� � �!�"�>� �R�+� �={�V�S�FL��:W�>$0��L�S9x� .v�|���ϛn�F��f��&x��˺=:zu�����;k?ov�v�"�M7]�_E�,�\T1J��3ǖ��崳�-�-Q��һ��.Ct��Z��7�]v��s���`{O������S3tvY���;1��Lg8֛���ݒ���?OM`�z��0�Ie�r K�E2&�����(~ �PF�u���6X�W�&0��I#*A��*��ݐ��H2���h�%�"���i�� �l&��*b�`x�3�ʯ�g^�}�����l��zQ���V����h /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] /Font <> Chi può richiedere/ritirare la copia della cartella clinica? 6V�>�_�wo����#���`-����O��މ �7)E�cRg�z�U��3���"�L���`Fe���߱0��K�к��7�_yʮP��Jc��丟A�T��^�E�{B0��m�DW6����~w���#��� �{s����Z��6x7՚��B��w&E����Ÿ}Yb�)����*A>�L�a������~mݟF�@�D�An[B���Z�X���[M��,Q�` �s�_��4��T:��^`)z�tD�ޯ��5��C�Pq�A�L�䗞��R��X ~1����~����Gx�Ai�)�?��NFa�L�ٝ�׸yQbL��E-s�9ވ�o�2���AK��=+I?k�jZҕ�$}��u�i(���.�p�:1 �5���CFV66�K}e'o��o/._f�m�E�'I?�T�VU�ǘ1i[����9�V0� �8�����?�����G}�:�.�?�Vo.Ϣ ٺʋ&h�%�b/�WA�W��ķ�^}�c��_.�"�)��#ֵ�e�����Z����Kh��K�S���R��78��oZ�=J��=~D�. 2 0 obj ���1��`�5����g?���f����٫w�ƀ�++�5|���#!Vяs�F�|�id^��&`�g�Zj�,Tn�v��D�Z&�,U^�ND���9�C�6=�5;�2ozr'h2rI8s���ѱ\�yvt\�����β7���������\�ّ��o�J�w��%|�V�ޞ�ջ��26Q���*�ܧ8{��EvY��aw[ Cartella clinica di Terapia Intensiva (€ 30,00 costo cartella + € 10,00 spese di spedizione) € 40,00 (quaranta/00) Cartella di Pronto Soccorso € 13,00 (€ 5,00 costo certif. �K���XgO�/�=�U?֯|�n�2W��}z��ܛH_�������m����^׫��S�����`�I�njݪ��1sA�w�v7YNbA�����S��Ս��������wuaX�O���DF�{()Ӡ�q�yT�~���_�Y�%����ڛ. chiede, ai sensi del D. Lg. © 2020 Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS Codice Fiscale e P.IVA n. 13109681000, Sede Legale Largo Francesco Vito 1, 00168 Roma Sede Operativa Largo Agostino Gemelli 8, 00168 Roma Tutti i diritti riservati / All Rights Reserved. LUN – VEN dalle 8:30 alle 18:00SAB dalle 9:00 alle 13:00. Il modulo può essere presentato: allo sportello personalmente o tramite delegato: Versare la somma dovuta contestualmente alla richiesta. Pochi click per prenotare una prestazione. Responsabile di pubblicazione dei contenuti, Direttore UOC Segreteria della Direzione Strategica, degli altri organi ed organismi aziendali - Comunicazione, Riporta il testo alla dimensione iniziale, Presidio Ospedaliero "Umberto I" di Nocera Inferiore - DEA 1° livello, Presidio Ospedaliero "Andrea Tortora" di Pagani - DEA 1° livello "Umberto I", Presidio Ospedaliero "Mauro Scarlato" di Scafati - DEA 1° livello "Umberto I", Presidio Ospedaliero "Maria SS Addolorata" di Eboli - DEA 1° livello, Presidio Ospedaliero "Santa Maria della Speranza" di Battipaglia - DEA 1° livello, Presidio Ospedaliero di Roccadaspide - DEA 1° livello, Presidio Ospedaliero "San Luca" di Vallo della Lucania - DEA 1° livello, Presidio Ospedaliero "Martiri di Villa Malta" di Sarno, Presidio Ospedaliero San Francesco d'Assisi di Oliveto Citra, Presidio Ospedaliero "Dell'Immacolata" di Sapri, Presidio Ospedaliero "Luigi Curto" di Polla, Distretto sanitario 60 - Nocera Inferiore, Distretto sanitario 63 - Cava de Tirreni/Costa d'Amalfi, Distretto sanitario 67 - Mercato San Severino, Distretto sanitario 68 - Giffoni Valle Piana, Distretto sanitario 69 - Capaccio/Roccadaspide, Distretto sanitario 70 - Vallo della Lucania/Agropoli, Distretto sanitario 72 - Sala Consilina/Polla, Dipartimento Integrato dell'Emergenza e delle Reti Tempo Dipendenti, Dipartimento di Medicina Generale,Lungodegenza,Riabilitazione e delle Specialità Mediche, Dipartimento di Chirurgia Generale e Urologia, Dipartimento della Salute della Donna e del Bambino, Comportamenti violenti di uomini su donne, if you are an asylum seeker or an international protection holder, Prevenzione della salute dei lavoratori nelle aziende, Residenze per adulti / malati di Alzheimer, Ricorso avverso giudizio medico competente. 3 0 obj %PDF-1.5 %���� @�P rQ��9�����ei��Շ�:�e�E.�>�E�ۡ8��O�]�~�^q��z={�>@�k����3e�����G�| Attachments: DICHIARAZIONE CERTIFICAZIONE DPR445_2000 (1).doc [ ] 137 kB; dichiarazione DPR445_2000.doc [ ] 135 kB; modulo richiesta cartella clinica.pdf [ ] 172 kB; Cerca nel sito FAP_MOD_SEARCH. Versare la somma dovuta tramite bonifico bancario, dopo aver ricevuto dall’Archivio comunicazione dell’importo da corrispondere a:Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCSIBAN: IT59Z 02008 05314 00010 2940493Indicare in causale l’espressione: ”Richiesta cartella clinica Nome, Cognome, Codice Fiscale del paziente  e Codice Nosografico comunicato dall’ Archivio (allegare copia della ricevuta del bonifico). Richiesta Copia Cartella Clinica e documentazione sanitaria (il modulo compilato va presentato all’Ufficio CUP/Ticket) Al Dirigente Sanitario dell'Ospedale Giovanni Paolo II- Olbia RICHIEDENTE Il/La sottoscritto/a (1 ) _____ Nato/a _____ il _____ La cartella clinica è di proprietà dell’azienda e di essa possono essere rilasciate solo copie a pagamento dopo apposita richiesta, che può essere presentata fin dal primo giorno di ricovero all’ARCHIVIO CARTELLE CLINICHE situato al 3° piano (ala F) nei seguenti orari: Presentare il modulo di richiesta cartella clinica, corredato di idonea documentazione legale attestante la titolarità dell’avente diritto nonché di fotocopia controfirmata del documento di identità (fronte retro) dell’avente diritto.Il modulo può essere presentato: Versare la somma dovuta contestualmente alla richiesta. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e ss.mm.ii., la copia della cartella clinica relativa a: proprio ricovero avvenuto ricovero di _____ (grado di … Un'altra persona con delega sottoscritta nell'apposita sezione del modulo e documento di riconoscimento. Generalmente 30 giorni circa dal momento in cui la cartella clinica è disponibile in archivio. Gli esercenti la tutela di minorenni o interdetti e amministratori di sostegno con documento di identità e autocertificazione relativa al rapporto di parentela e al diritto all'esercizio di tutela. >> NB: in assenza di modulo debitamente compilato, documento di identità dell’avente diritto, certificazione comprovante il titolo e copia di ricevuta del bonifico bancario,  la richiesta non potrà essere evasa.

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